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诸暨市2017年起实施职工医保新政,快看看!

2016-12-24 10:55| 发布者: admin| 查看: 331| 评论: 0

摘要:   我市职工基本医疗保险将于2017年1月1日跨入新年度,届时职工医保部分政策将作出调整。现在,请大家随小编一起来了解一下!  1、职工基本医疗保险的实施范围和对象是什么?  (1)国家机关、事业单位、社会团 ...

  我市职工基本医疗保险将于2017年1月1日跨入新年度,届时职工医保部分政策将作出调整。现在,请大家随小编一起来了解一下!
  1、职工基本医疗保险的实施范围和对象是什么?
  (1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工,下同)和退休(退职)人员;
  (2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);
  (3)领取失业保险金期间的失业人员;
  (4)其他按规定参保的人员。
  2、建立职工基本医疗保险的原则是什么?
  职工医保应遵循“依法参保、全面覆盖、合理筹资、保障基本”的原则。
  3、职工基本医疗保险年度是如何确定的?
  职工医保的医疗保险年度为自然年度,即当年的1月1日起至12月31日止。
  4、职工基本医疗保险的基金如何筹集?
  职工医保基金的缴纳:我市机关、事业和省部属单位,单位缴费按工资总额的8%缴纳,在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的6.5%(暂按5%执行),在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳(暂不缴费);灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的6.5%(暂按5%执行)缴纳。
  用人单位在职职工缴费工资按实计缴,其中低于省职平工资的,以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的,以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报,职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为:每年1至5月份为上上年度省职平工资,6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工,以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。
  5、职工基本医疗保险缴费年限有何规定?
  参保人员按国家规定办理退休时,其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年),方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的,由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后,方可享受退休人员医疗保险待遇。具体按办理补缴手续时省职平工资的6.5%补缴,补缴费用全额划入职工医保统筹基金,不划入个人账户。
  6、职工基本医疗保险待遇享受时间有何规定?
  用人单位在职职工首次参加基本医疗保险的,参保90日后享受医疗保险待遇;灵活就业人员首次参保的,缴费满90日后享受医保待遇;中断后90日内续保的,在按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费后的次月享受医保待遇;超过90日续保的,必须自续保之日起缴费满90日后方可享受医保待遇。 参保人员在参保当月办理医疗保险关系异地转入接续手续且转入的医疗保险关系与当月连续的,参保当月可享受医疗保险待遇。
  7、基本养老保险延缴人员如何缴纳职工基本医疗保险?
  达到法定退休年龄时,职工基本养老保险延缴人员可按灵活就业人员标准按月缴纳职工医疗保险费,按规定享受相应的职工医疗保险待遇。
  8、统筹金的支付范围如何确定?
参保人员普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用(以下简称政策范围内费用),起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹金按政策规定支付。
  9、参保人员的个人账户金如何建立?
  参保人员的个人账户金按下列规定建立:我市机关、事业和省部属单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的4%,退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的当年个人账户金按本人缴费工资的1%建立;灵活就业人员的当年个人账户金按省职平工资的1%建立。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。
  10、个人账户金如何管理?
  (1)个人账户金分为当年个人账户金和历年结余账户金;
  (2)个人账户的本金和利息为个人所有,可以按规定结转下年度使用、转移、依法继承或退还本人。
  11、个人账户金使用范围?
  (1)个人账户金用于支付参保人员在两定单位就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用;
  (2)个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用;可用于支付使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用;可购买商业健康保险。具体由市人力社保行政部门另行制定。
  12、医保历年账户结余资金家庭共济是怎么回事?
  个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)配偶、子女、父母(以下简称近亲属)的医疗保障费用,实现家庭成员之间共济互助。实行个人账户家庭共济的近亲属为浙江省基本医疗保险参保人员,个人账户历年结余资金可授权一个或多个近亲属使用。个人账户家庭共济的医疗保障费用包括:
  (1)个人账户历年结余资金可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时,在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用。
  (2)个人账户历年结余资金可用于支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
  参保人员与其近亲属在同一统筹区参保的,参保人员可向所在统筹区医疗保险经办机构申请为其近亲属绑定社会保障卡。参保人员与其近亲属不在同一统筹区参保的,或者所在统筹区暂不具备绑定条件的,参保人员可持相关费用和身份凭证向所在统筹区医疗保险经办机构办理费用核销业务。
  13、历年账户结余资金购买商业健康保险是怎样的?
  符合条件的参保人员可使用个人账户历年结余资金为其本人、近亲属购买商业健康保险。
  (1).个人账户历年结余资金在4000元以上的参保人员,可自愿将4000元以上部分为其本人、近亲属购买指定的个人账户商业健康保险产品。如不足支付的,参保人员可按相同价格待遇自行出资购买。
  (2)各商业保险公司应结合个人账户资金分散、规模较小的特点,研究开发适合各类参保人群的个人账户商业健康保险产品,经中国保险监督管理委员会浙江监管局批准后报浙江省人力资源和社会保障厅。
  14、职工基本医疗保险的起付标准是怎样的?
  (1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构1000元,二级医疗机构800元,其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。
  (2)同一医保年度内第二次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准;
  (3)参保人员在不同级别医院住院的,个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的,起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;
  (4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付线。
  (5)特殊病种门诊的起付标准为400元。
  15、外出就医发生的医疗费用报销有什么规定?
  (1)参保人员确因疾病医疗需要转绍兴市外定点医疗机构住院医疗的,须办理转院手续。参保人员未办理转院手续到绍兴市外定点医疗机构住院的,转外就医的自理比例在原规定基础上再提高10个百分点。
  (2)参保人员转外地定点医疗机构住院,或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的,其符合职工医保基金支付范围的医疗费用,先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后,再按规定结算;
  (3)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗,确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的,先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后,再按规定结算。
(4)一个医保年度内外出就医或本地自费结算的医疗费用,必须在次年的3月31日前到社保局窗口报销。
  16、参保人员外地就医需办理哪些手续?
  (1)参保人员需转外地医疗机构住院治疗的,本人应提出申请,由市级医保定点医疗机构副主任医师以上职称人员提出意见且经该医疗机构同意,每次转外地医疗机构就医只限一家医院。
  (2) 常驻外地(三个月以上)和异地居住(安置)的本市参保人员凭相关证明材料经市社会保险经办机构同意后,可在居住地基本医疗保险定点医疗机构中选择三家作为就医医院,一经办理,三个月内不得变更。
  (3) 参保人员患特殊病种需转市外定点医疗机构医疗的,须经市社会保险经办机构同意,且只能选择一家医疗机构。
  17、外出就医后窗口报销需带哪些资料?
  外出就医结束后,应及时带社会保障市民卡原件及复印件、有效医疗费用发票、门诊病历、门诊处方明细(包括中药)、住院费用汇总清单、出院记录(小结)原件及复印件、核准的转院证明、特殊病种门诊登记卡原件及复印件、特殊药品登记卡、代报人身份证,必要时需提供住院医嘱复印件、相关检查及化验报告复印件、手术记录、就医医院等级及医保定点证明(当地社会保障网上无法查实的)等有关材料,到市公共服务中心社保局窗口报销。
  18、绍兴市外的特约医疗机构有哪些?
  特约医疗机构有:浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、妇产科医院、儿童医院、邵逸夫医院、浙江医院、省人民医院、省中医院、省立同德医院、省肿瘤医院、省新华医院、解放军一一七医院、解放军一一三医院、浙江省武警总医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、宁波市肝病医院、宁波市李惠利医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交大附属瑞金医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院等。
  19、一个医保年度内,普通门诊待遇如何?
  除个人帐户金可以在门诊使用外,一个医保年度内,我市参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用,起付标准以上至最高支付限额部分,统筹基金按下列比例报销:在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销75%,退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的,在职职工报销65%,退休人员报销70%。普通门诊起付标准为400元,最高支付限额为5000元。
  20、一个医保年度内,住院和特殊病种门诊待遇如何?
  (1)一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,统筹基金按下列比例报销:超过起付标准至5万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的,在职职工报销80%,退休人员报销85%。超过5万元至10万元部分,在基层医疗卫生机构医疗的,在职职工报销90%,退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的,在职职工报销85%,退休人员报销90%。超过10万元至25万元部分,在职职工报销90%,退休人员报销95%。超过25万元部分,报销90%,上不封顶。
  (2)一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用,个人自付超过1万元至2.5万元部分,统筹基金报销60%。
  21、大病医疗保险待遇是怎样的?
  (1)一个医保年度内,参保人员住院和特殊病种门诊经基本医疗保险政策规定报销后个人自付的费用及转外就医承担的自理比例费用,累计超过 2.5 万元的部分,大病保险基金报销 60%,上不封顶。
  (2)一个医保年度内,参保人员使用规定的特殊药品发生的累计费用,8000 元以上至 30 万元以下部分,大病保险基金报销 50%。
特殊药品的品种、支付价格、诊疗医疗机构、责任医师和零售药店等规定按上级有关政策执行。
  22、哪些疾病属于我市基本医疗保险门诊特殊病种的范围?
  《绍兴市人力资源和社会保障局关于完善绍兴市基本医疗保险门诊特殊病种诊断标准和治疗范围的通知》(绍市人社发[2012]14号)规定,以下疾病属于我市基本医疗保险特殊病种:
  (1)恶性肿瘤
  (2)尿毒症门诊肾透析
  (3)组织器官移植后门诊治疗
  (4)脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝)
  (5)脑血管意外恢复期或脑瘫(限未成年人医疗保障)
  (6)高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者)
  (7)糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者)
  (8)慢性再生障碍性贫血
  (9)系统性红斑狼疮
  (10)重性精神障碍性疾病
  (11)血友病
  (12)慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎
  23、特殊病种门诊治疗如何进行审批?
  特殊病种门诊治疗实行核准制度。参保人员患有特殊病种需门诊医疗的,应按规定持三级医疗机构开具的医疗诊断证明、近二年的三级医疗机构病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案、三级医疗机构填写的《诸暨市医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》以及参保人员的《医疗保险手册》和社会保障卡到市社会保险事业管理局待遇审核科办理核准手续。
  办理时特殊病种人员可选择一至两家市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。需转市外定点医疗机构医疗的,须经市社会保险经办机构同意,且只能选择一家医疗机构。
  24、家庭病床如何设立?
  参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的,由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》,经该医疗机构同意,报当地社会保险经办机构。家庭病床医疗费用按住院医疗费用相同办法支付。
  25、不纳入职工基本医疗保险支付范围的有哪些?
  (1)应当从工伤保险基金中支付的;
  (2)应当由第三人负担的;
  (3)应当由公共卫生负担的;
  (4)在境外就医的。


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